Kapittel 23

Leukemi hos voksne

Her gjengis et utdrag av de handlingsprogram for leukemi hos voksne, som er utarbeidet av Norsk selskap for hematologi. Fullstendige handlingsprogram finnes publisert på Tidsskrift for Den norske lægeforenings internettsider (www.legeforeningen. no – Norsk selskap for hematologi / handlingsprogrammer), eller kan skaffes fra Hematologisk seksjon / avdeling ved universitetssykehusene. Her er bare omtalt behandling av de vanligste leukemiformer. For de svært sjeldne varianter (for eksempel hårcelleleukemi, LGL-leukemi, prolymfocyttleukemi og NKT-celleleukemi) anbefales snarlig kontakt med universitetssykehus.

Akutt leukemi

Utredning

Det diagnostiseres årlig i overkant av 200 nye tilfeller av akutt leukemi i Norge ifølge Kreftregisteret. De fleste er voksne og vel 150 har akutt myelogen leukemi (AML).

Akutte leukemier klassifiseres fortsatt i henhold til den såkalte FAB-klassifikasjonen (1), som er inkorporert i WHO-klassifikasjonen (2). En vesentlig forskjell er at kriteriet for AML-diagnosen er ulikt i de to klassifikasjonene, henholdsvis 30 % og 20 % (WHO). Dette innebærer imidlertid ingen forskjell for behandlingsindikasjonen.

For pasienter der det er aktuelt å gi potensielt kurativ behandling, er det avgjørende for behandlingsvalget at det i tillegg til beinmargsaspirat, eventuelt cristabiopsi og lymfeknutebiopsi (særlig aktuelt ved akutt lymfoblastisk leukemi/ lymfom) til lysmikroskopisk diagnose (inklusive cytokjemi og immunhistologi), også tas prøve inneholdende levende, ufikserte tumorceller til:

  1. Immunfenotyping med væskestrømscytometri.

  2. Cytogenetisk og molekylærgenetisk analyse.

Diagnostikken hos alle pasienter som skal ha den kraftigste behandlingen skal skje ved hematologisk seksjon på universitetssykehus eller på sentralsykehus med spesialist i blodsykdommer, og nær kontakt med sitt universitetssykehus. Hos alle pasienter der man finner grunn til å starte kraftig induksjonsbehandling bør cytogenetisk og molekylærgenetisk undersøkelse av beinmargsceller gjøres. Resultatet er avgjørende for prognosegrupperingen, som er sentral for å avgjøre hvorvidt det er indikasjon for allogen stamcelletransplantasjon (SCT) tidlig i forløpet hos pasienter under 60 år. Hos pasienter over 60 år kan resultatet av cytogenetisk undersøkelse av beinmargsceller være veiledende for intensiteten i den behandlingen som må gis ved oppnådd remisjon etter induksjonsbehandling. Eldre pasienter med cytogenetiske avvik som indikerer dårlig prognose er neppe tjent med ytterligere intense konsolideringskurer, som gir plagsomme eller farlige og liten eller ingen bedring av langtidsprognosen. Det er viktig ikke å overbehandle disse pasientene.

Behandlingsmål

Knapt halvparten av pasientene faller i en alders- og prognosegruppe der kraftig cytostatikabehandling kan forventes å gi nytteeffekt, det vil si bedret overlevelse og i beste fall helbredelse av sykdommen. Pasientens alder er i praksis en brukbar, men ikke entydig veileder for hva vi med rimelighet kan vente å oppnå med behandling (Tabell 1). Forutsetningen for å oppnå langtidsoverlevelse eller helbredelse er at pasienten oppnår komplett hematologisk remisjon (KHR), definert som <5 % blaster i en normocellulær marg i kombinasjon med tilnærmet normaliserte celletall i blodet. I praksis er dette bare oppnåelig etter infusjon av cytostatika med så høy doseintensitet at behandlingen blir livstruende. Den kraftigste behandlingen er kun aktuell for pasienter under ca. 60 år, mens pasienter mellom ca. 60 og 75 år kan behandles med kraftig induksjonsbehandling med kurativt/livsforlengende siktemål i utvalgte tilfeller. Over 60 år vil kun under 5 % av pasientene bli langtidsoverlevere/kurert. Flere oppnår imidlertid 1-2 års overlevelse som i mange tilfeller er en vesentlig gevinst (3). Pasienter eldre enn ca. 75 år vil i de fleste tilfeller være best tjent med god palliativ behandling. Et viktig unntak er pasienter med akutt hypergranulær promyelocyttleukemi (FAB:M3) (se nedenfor).

Tabell 1: Akutt leukemi hos voksne. Mål for behandling

15- ca. 59 år:

Kurativ kjemoterapi forsøkes (eventuelt allogen SCT i KHR).

Ca. 60-75 år:

Potensiell kurativ eller livsforlengende kjemoterapi vurderes.

> 75 år:

Som hovedregel palliativt.

Hvem bør ikke ha kraftig induksjonsbehandling?

Enkelte grupper av pasienter med akutt leukemi har erfaringsmessig mer skade enn gavn av de kraftigste cytostatikakurene. Disse pasientene bør derfor som hovedregel bare observeres eller behandles med transfusjoner og mindre potente cytostatikakurer:

  1. Pasienter over ca. 75 år, eller pasienter under ca. 75 år med WHO funksjonsstatus 3-4 som ikke skyldes leukemien.

  2. Eldre pasienter med visse former av AML som erfaringsmessig er refraktære for kraftige cytostatikakombinasjoner. Slike former er sekundær akutt leukemi som oppstår under eller etter behandling av enkelte andre sykdommer, som for eksempel polycytemia vera, myelofibrose, aplastisk anemi, Hodgkins lymfom eller non-Hodgkins lymfom og myelomatose.

Med disse unntak vil vi gi kombinasjoner av kraftige cytostatika som induksjonsbehandling til alle pasienter med akutt leukemi, men med differensiering i bruken av cytostatika for pasienter over og under 60 år og alltid med hensyntagen til pasientens generelle allmenntilstand og eget ønske etter sakkyndig informasjon.

Fertilitet

For yngre pasienter og deres partnere er spørsmålet om de kan få barn etter kraftig cytostatikabehandling av større betydning enn mange leger synes å være klar over. Dette spørsmålet bør derfor tas opp med pasienten før cytostatikabehandling startes, dersom pasientens tilstand er slik at nedfrysing av sæd, befruktet egg eller ovarialvev er medisinsk forsvarlig før behandling iverksettes. Dette gjelder også for yngre pasienter med kronisk myelogen leukemi der allogen stamcelletransplantasjon er aktuelt. Ved behov for rask iverksettelse av behandling (akutt leukemi, av og til kronisk myelogen leukemi) er nedfrysing av sæd ofte ikke mulig og forsinkelse av behandling kan være risikabelt for pasienten. Nedfrysing av ovarialvev før oppstart av behandling for akutt leukemi medfører som oftest betydelig risiko og forsinkelse av behandlingen og er av denne grunn sjelden mulig. Metoden innebærer implantasjon av ovarialvev i remisjon. Vevet kan være kontaminert med leukemiceller, og metoden er derfor vanligvis uaktuell ved leukemi. Metoden er fortsatt eksperimentell.

Litteratur
1 Bennet JM et al. Proposed revised criteria for the classification of acute myeloid leukemia: a report of the French-American- British cooperative Group. Ann Intern Med 1985;103:620-5.
2 Jaffe ES et al. Pathology and genetics of tumours of haematopoietic and lymphoid tissues. IARC Press, Lyon 2001.
3 Juliusson G et al. Attitude towards remission induction for elderly patients with acute myeloid leukemia influences survival. Leukemia 2006;20:42-7.